Utilidad de la tomografía por emisión de positrones asociada a tomografía computarizada (18f-fdg pet/tc) en el estudio preoperatorio del cáncer colorrectal

Abstract

A pesar de la reducción en la última década de las tasas de mortalidad, debido principalmente a los programas de detección precoz y a una planificación terapéutica más precisa, el cáncer colorrectal (CCR) sigue siendo la segunda causa de muerte por cáncer en ambos sexos a nivel mundial. La correcta localización preoperatoria del CCR juega un papel importante con vistas a una más adecuada planificación de la intervención quirúrgica, sin embargo, la precisión de la colonoscopia muestra resultados discordantes, con porcentajes de ubicación errónea significativos. Asimismo, la prevalencia de lesiones obstructivas por CCR hace que la exploración completa del colon en casos de colonoscopia incompleta adquiera un papel importante. Del mismo modo, un adecuado estudio de extensión permite un mejor manejo terapéutico ya que consigue modificar la estrategia perioperatoria, indicar la necesidad de tratamiento adyuvante o excluir la intervención quirúrgica del plan de actuación. Pese a que actualmente, las guías de práctica clínica no contemplan la utilización de la 18F-FDG PET/TC en la evaluación preoperatoria del CCR, diversos estudios han demostrado su utilidad en la estadificación y en la predicción de supervivencia. El objetivo del estudio es evaluar la precisión de la 18F-FDG PET/TC en la localización tumoral comparada con las técnicas estandarizadas y evaluar su impacto en la detección de tumores sincrónicos y enfermedad a distancia. Evaluaremos además la utilidad de la 18F-FDG en la predicción preoperatoria de recurrencia y su impacto en la supervivencia libre de enfermedad. MATERIAL Y MÉTODOS Se diseñó un estudio retrospectivo y unicéntrico sobre una cohorte de pacientes con diagnóstico histológico de CCR y sometidos a cirugía con intención curativa. Se excluyeron los pacientes en los que la colonoscopia y/o la 18F-FDG PET/TC se había realizado en un centro externo, los pacientes con tumores de recto sometidos a neoadyuvancia y los pacientes con antecedentes previos de neoplasia maligna. Se recogieron datos demográficos, clínicos, quirúrgicos y del postoperatorio. Se calculó el coeficiente kappa de Cohen para determinar la concordancia en la localización tumoral de las pruebas diagnósticas con el estándar de referencia. Se realizó un análisis bivariante y multivariante para evaluar la relación entre las diversas variables del estudio. Se calculó el área bajo la curva ROC (receiver operating characteristic) para valorar la capacidad predictiva del Standardized Uptake Value del tumor primario (SUVTUM) en la recurrencia tumoral y se empleó el método de Kaplan-Meier para el análisis de supervivencia. RESULTADOS Se incluyeron un total de 434 pacientes. La 18F-FDG PET/TC localizó de forma correcta el tumor primario en el 84,6% de los casos, mejorando el error endoscópico y de la TC el 36,6% de las veces. En pacientes con colonoscopias incompletas, se detectaron 2,5% de tumores sincrónicos gracias a la 18F-FDG PET/TC, inadvertidos en la TC preoperatoria. Basándonos en la captación extracolónica de 18F-FDG se diagnosticó un segundo tumor primario en el 3,6% de los pacientes. La precisión diagnóstica para la detección de metástasis ganglionares y a distancia fue del 66,1% y 98,4% respectivamente, que derivó en una migración del estadio en un 4,6% de los casos. De forma global, la 18F-FDG PET/TC modificó el plan de tratamiento en el 15,4% de los pacientes. De forma adicional, el SUVTUM se identificó como factor pronóstico independiente de recurrencia tumoral. El punto de corte óptimo para la predicción de recidiva fue 12,7 con un área bajo la curva de 0,747. En análisis de supervivencia de Kaplan-Meier mostró que la supervivencia libre de enfermedad a los 3, 5 y 10 años fue menor en los pacientes con SUVmax≥12.7, con un p valor próximo a la significación estadística (p=0,059). CONCLUSIONES La 18F-FDG PET/TC representa una técnica no invasiva que permite en una única exploración a la evaluación de la localización tumoral y detección de enfermedad a distancia con capacidad para modificar de forma significativa la estrategia terapéutica. El SUVTUM se presenta como factor de riesgo independiente de recurrencia tumoral tras cirugía radical. Valores elevados de captación de 18F-FDG muestran tendencia a presentar una peor supervivencia libre de enfermedad

Despite decreasing trends in mortality over the past decade, mainly due to screening programs and improved therapeutic planning, colorectal cancer (CRC) is still the second leading cause of cancer-related deaths worldwide. Accurate preoperative localization of CRC plays an important role for more precise surgical planning; however, the accuracy of colonoscopy in daily clinical practice shows inconsistent results with a considerable proportion of mislocalization rates. Furthermore, the incidence of obstructive lesions caused by CRC that impede colonoscopy progression underlines the importance of an appropriate tool to avoid this challenge. Similarly, better preoperative staging may allow for better outcomes, as it may influence the perioperative approach, signal the need for adjuvant therapy, or rule out surgical intervention from the treatment plan. Although current clinical practice guidelines do not include the use of 18F-FDG PET/CT in the preoperative evaluation of CRC, several studies have demonstrated its usefulness in both the preoperative staging and prediction of survival. Our aim was to assess the accuracy of 18F-FDG PET/CT in tumor localization compared to guideline-compliant preoperative studies and evaluate its impact in the detection of synchronous neoplasms and metastasis. Finally, we try to investigate the utility of 18F-FDG uptake, as assessed by PET/CT, as preoperative indicator for recurrence and disease free survival. MATERIAL AND METHODS Data from patients with a histological diagnosis of CRC who underwent intended curative surgery were retrospectively reviewed. Patients were excluded if the colonoscopy or the 18F-FDG PET/CT had not been performed at our center, if they received neoadjuvant treatment for rectal cancer and if they had a history of another malignancy. Demographic, clinical, analytical, surgical and postoperative variables were collected. The agreement between diagnostic studies for anatomical location as reference standard was compared using the Cohen’s kappa coefficient. Univariate and multivariate analysis were performed to identify related variables. The area under the receiver operating characteristic (ROC) curve was calculated to assess the predictive value of the Standardized Uptake Value of the primary tumor (SUVTUM) for tumor recurrence. The Kaplan-Meier method was used for survival analysis. RESULTS During the period of the study 434 patients were included. 18F-FDG PET/CT correctly localized the primary tumor in 84.6% of cases, thus correcting endoscopic and CT error 36.6% of the time. In patients with incomplete colonoscopies, 18F-FDG PET/CT detected synchronous tumors in 2.5% patients, overlooked by CT staging scans. Based on extracolonic 18F-FDG uptake, the second primary malignancy was diagnosed in 3.6% patients. Total accuracy for lymph node and distant metastasis was 66.1% and 98.4%, respectively, which resulted in a stage migration in 4.6% of cases. Overall, the treatment plan was altered in 15.4% of patients. Additionally, SUVTUM was identified as independent prognostic factor for tumor recurrence. The optimal cut-off value for predicting recurrence was 12.7 with an area under the curve of 0.747. Kaplan-Meier survival analysis showed that the 3- year, 5-year and 10-year disease free survival rate was lower in patients with SUVmax≥12.7, with a borderline statistical significance (p=0.059). CONCLUSIONS 18F-FDG PET/CT is a non-invasive technique that allows the evaluation of tumor location and detection of distant disease in a single examination, with the ability to alter the therapeutic strategy in a definitive manner. Preoperative SUVTUM is presented as an independent risk factor for tumor recurrence after radical surgery. Increased 18F-FDG uptake shows worse disease free survival.