The Impact of Educational Program Based on the Health Belief Model on Knowledge, Beliefs, and Breast Cancer Screening Practices of Jordanian Women

Abstract

Background: Breast cancer (BC) is the most prevalent malignancy among women globally, with approximately 2.3 million new cases diagnosed annually. In Jordan, BC accounts for 39.2% of all female cancer diagnoses, with an age-standardized incidence rate (ASIR) of 60.0 per 100,000 population. Despite the proven efficacy of mammography (MMG) screening in reducing mortality by 20-40%, participation rates among Jordanian women aged 40 and older remain critically low at approximately 10-16%. This underutilization stems from complex interplays of knowledge deficits, cultural beliefs, psychological barriers, and systemic challenges that collectively impede engagement with MMG screening practices. Objective: This thesis aimed to comprehensively address the problem of low MMG screening uptake among Jordanian women aged 40 and older through a systematic, fourphase, mixed-methods approach. The primary objectives were to: (1) conduct a systematic review (SR) of Health Belief Model (HBM)-based educational interventions for BC knowledge and MMG screening; (2) assess baseline BC knowledge and health beliefs regarding MMG among Jordanian women; (3) develop and validate a culturally adapted HBM-based educational program; and (4) evaluate the program's effectiveness through a quasi-experimental study design. Methods: This thesis utilized a sequential four-phase mixed-methods design conducted between 2023 and 2024. Phase 1 involved a systematic review conducted following the PRISMA guidelines, searching five electronic databases (PubMed, CINAHL, Embase, Web of Science, and PsycINFO) for studies published between 2003 and 2024 that examined HBM-based educational interventions for BC knowledge and MMG screening among women aged 40 and older. Phase 2 comprised a cross-sectional study conducted at Albashir Hospital, Jordan's largest medical complex, involving 405 Jordanian women aged 40 and older. Participants completed validated Arabic questionnaires assessing sociodemographic characteristics, BC knowledge, and health beliefs using the Champion's Health Belief Model Scale (CHBMS). Phase 3 focused on developing and validating an evidence-based educational program grounded in the HBM. This was done through expert consultation and incorporated findings from phases 1 and 2. Additionally, the process involved content validity assessment, face validity evaluation, construct validity testing, and reliability analysis. Phase 4 implemented a quasi-experimental, nonrandomized controlled trial with 131 participants (66 in the intervention group and 65 in the control group), measured at three time points: pre-intervention (Time 1), immediate post-intervention (Time 2), and a three-month follow-up (Time 3). Results: The SR identified eight studies that demonstrated the effectiveness of HBM-based educational interventions in enhancing women's BC knowledge, health beliefs, and intentions regarding MMG screening, with particular success in culturally adapted programs. The cross-sectional study revealed significant knowledge deficits among Jordanian women, with a mean knowledge score of 5.80 out of 12 (SD = 2.64). Health beliefs exhibited concerning patterns, with perceived benefits scoring 2.59/5 (SD = 0.59), perceived barriers scoring 2.48/5 (SD = 0.71), and health motivation scoring 2.51/5 (SD = 0.71). Age and educational level significantly influenced knowledge and beliefs (p<0.001), with older and less educated women demonstrating lower awareness and more negative perceptions. The educational program validation demonstrated excellent content validity (S-CVI/Ave = 0.85), strong face validity (S-FV = 4.8/5), significant construct validity with large effect sizes (Cohen's d > 1 for all constructs), and high reliability (Cronbach's α > 0.90, ICC = 0.90). The quasi-experimental study showed significant improvements in the intervention group across all measured outcomes. Knowledge scores increased from baseline (M=6.43, SD=2.70) to immediate post-intervention (M=9.71, SD=1.80) and remained elevated at three-month follow-up (M=8.35, SD=1.70), with large effect sizes (ηp²=0.246). Health beliefs demonstrated substantial improvements: perceived benefits increased from 3.05 (SD=0.60) to 4.01 (SD=0.59) immediately post-intervention and sustained at 3.89 (SD=0.62) at follow-up; perceived barriers improved from 3.04 (SD=0.59) to 4.06 (SD=0.45) and maintained at 3.78 (SD=0.58); health motivation enhanced from 3.09 (SD=0.56) to 4.05 (SD=0.49) and persisted at 3.82 (SD=0.61). Behavioral intentions for MMG screening significantly increased from 3.14 (SD = 0.88) to 4.14 (SD = 0.65) immediately post-intervention and remained elevated at 3.76 (SD = 0.75) at the three-month follow-up (ηp² = 0.321). Conclusions: This four-phase study provides compelling evidence that culturally adapted, HBM-based educational interventions can effectively address barriers to MMG screening among Jordanian women aged 40 and older. The systematic approach of conducting foundational research, developing evidence-based interventions, and rigorously evaluating effectiveness demonstrates the value of theory-driven, culturally sensitive health promotion strategies. The sustained improvements in knowledge, health beliefs, and behavioral intention three months post-intervention suggest the potential for lasting behavioral change. These findings have significant implications for healthcare policy, clinical practice, and public health programming in Jordan and similar lower-middleincome countries (LMICs) facing comparable challenges in cancer screening uptake.

Esta tesis presenta un estudio de métodos mixtos de cuatro fases que examina la eficacia de las intervenciones educativas basadas en la metodología de la Health Belief Model (HBM) en el conocimiento sobre el cáncer de mama, las creencias sobre la salud y la intención de realizar el cribado mamográfico en mujeres jordanas de 40 años o más. Aborda la baja tasa de participación en el cribado mamográfico en Jordania, a pesar de la disponibilidad de servicios. El estudio incluye una revisión sistemática de la literatura, una evaluación de referencia, a través de un studio transveral, el desarrollo de un programa educativo y la evaluación de una intervención cuasiexperimental. Los hallazgos indican mejoras significativas en el conocimiento, las creencias sobre la salud y la intención de realizar el cribado tras las intervenciones basadas en la HBM adaptadas culturalmente, lo que ofrece información valiosa para mejorar las iniciativas de cribado del cáncer de mama en Jordania y países de ingresos bajos y medios similares. Antecedentes y contexto El cáncer representa un desafío económico y de salud global en crecimiento, con 20 millones de casos nuevos y casi 10 millones de muertes reportadas en 2022, en comparación con los 14,1 millones de casos y 8,2 millones de muertes de 2012. Se proyecta que el costo económico del cáncer alcance los 25,2 billones de dólares entre 2020 y 2050. El cáncer de mama es el tipo más diagnosticado entre las mujeres, con 2,3 millones de casos nuevos y 670.000 muertes en 2022, y podría superar los 3,2 millones de casos para 2050. Existen disparidades significativas entre los países de ingresos altos (PIA) y los países de ingresos medianos y bajos (PIBM). Los PIA, que representan el 16% de la población mundial, representaron el 39% de los diagnósticos de cáncer en 2022, mientras que los PIBM enfrentan tasas de mortalidad más altas debido al acceso limitado a la atención médica. Las tasas de detección del cáncer de mama superan el 60-70% en los PIA, pero se mantienen por debajo del 25% en los PIBM, lo que genera marcadas diferencias en los resultados de supervivencia. Jordania, un PIBM, ejemplifica estos desafíos. Los casos de cáncer aumentaron de 5.999 en 2012 a 12.328 en 2022, siendo el cáncer de mama el más prevalente entre las mujeres. La tasa de incidencia estandarizada por edad aumentó de 26,7 a 60,0 por 100.000, y la mayoría de los casos se presentan en mujeres menores de 65 años, con una edad mediana de diagnóstico de 51 años y una tasa de supervivencia a cinco años de tan solo el 63 %. Marco Teórico: Modelo de Creencias de Salud. La tesis se basa en el HBM, desarrollado en la década de 1950 para comprender la baja participación en el cribado de tuberculosis. El HBM identifica seis constructos fundamentales que influyen en las conductas que promueven la salud: 1) susceptibilidad percibida, 2) gravedad percibida, 3) beneficios percibidos, 4) barreras percibidas, 5) estímulos para la acción y autoeficacia, con 6) la motivación para la salud como factor adicional. Victoria Champion adaptó el HBM para el cribado del cáncer de mama, creando la Champion’s Health Belief Model Scale (CHBMS) para evaluar estos constructos en la autoexploración mamaria, los exámenes clínicos de mama y la mamografía. El modelo destaca cómo el contexto cultural influye en las percepciones y creencias sobre la salud, lo que lo hace especialmente relevante para poblaciones diversas como las de Jordania. Metodología Diseño general de la tesis: Enfoque en cuatro fases Esta tesis empleó un diseño secuencial de métodos mixtos en cuatro fases para investigar exhaustivamente la eficacia de las intervenciones educativas basadas en la HBM para mejorar la participación en el cribado mamográfico (MMG) entre las mujeres jordanas de 40 años o más. Cada fase se basó sistemáticamente en los hallazgos de la anterior, lo que permitió una exploración exhaustiva desde la síntesis de la evidencia fundamental hasta la implementación y evaluación de una intervención adaptada a cada cultura. Fase 1: Revisión sistemática (RS) Objetivo: Sintetizar la evidencia global sobre las intervenciones educativas basadas en la HBM para el cribado MMG. Métodos: Siguiendo las directrices PRISMA y el marco PICO, se realizó una búsqueda en cinco bases de datos (PubMed, CINAHL, Embase, Web of Science y PsycINFO) de estudios publicados entre 2003 y 2024. La revisión se registró en PROSPERO (CRD42023402436). Solo se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados (RCT) y no aleatorizados (NRCT) centrados en intervenciones basadas en HBM para MMG utilizando la CHBMS. Las participantes fueron mujeres de 40 años o más sin antecedentes recientes de MMG ni cáncer de mama. La calidad se evaluó utilizando RoB 2 para RCT y RoBANS 2 para NRCT, con datos sintetizados narrativamente.