Tratamiento del remoldeamiento cardiovascular del hipertenso

Abstract

El corazón del hipertenso se adapta al aumento de sobrecarga que la elevación de las resistencias vasculares sistémicas conlleva aumentando del grosor de la pared ventricular. Los miocitos cardíacos adultos no proliferan, por lo que la hipertrofia cardíaca conlleva un aumento del volumen de las células musculares. Además, aparece hipertrofia e hiperplasia de los componentes non-miocitarios cardíacos. El resultado es una fibrosis perivascular e intersticial que dísminuye la dístensibilidad ventricular y ocluye los vasos coronarios, dísminuye la reserva coronaria y facilita la isquemia miocárdíca. La estruc tura vascular también se modifica en respuesta al aumento del estrés de la pared arterial, aumentando el cociente pared/luz vascular consecuencia de un aumento del grosor de la pared vascular o del remodelado de los componentes celulares y no celulares de la misma. Estos cambios aumentan la reactividad vascular y potencien el aumento de las resistencias vasculares periféricas caracteristico del hipertenso. La pobre correlación existente entre reducción de la presión arterial y la magnitud del remodelado cardíovascular confirma el importante papel de factores no-hemodínámicos en su patogenia (estimulación de los receptores ATI y al- adrenérgicos, edad, sexo, raza, factores genéticos, etc.). Estudíos experimentales y clínicos han demostrado que todos los antihipertensivos previenen o revierten la hipertrofia cardíaca. Sin embargo, no sólo existen díferencias entre los dístintas familias de fármacos, sino también entre los miembros de cada una de ellas. Los fármacos que inhiben el tono simpático y el sistema renina-angiotensina-aldosterona o reducen la [Ca]i son lo que mayor regresión producen, aunque el efecto parece ser más marcado con los inhibidores de la enzima de conversión. La activación refleja neurohumoral reducida por diuréticos o vasodilatadores arteriales podria explicar su incapacidad para revertir el remodelado cardiovascular a pesar de que normalizan la presión arterial. Es lógico, por tanto, sugerir que el futuro desarrollo de fármacos antihipertensivos debe ir dirigido no sólo a obtener fármacos capaces de revertir el proceso de remodelado cardíovascular del hipertenso, es decir, conseguir restaurar la estructura y función de los órganos díana. Sólo de esta forma podremos reducir la morbiortalidad del hipertenso.

The heart adapts to increasing afterload, such as that which occurs in arterial hypertension with an increase in wall thickness (left ventricular hipertrophy) in order to bring wall stress back to normal. Adult cardiac myocytes are unable to proliferate, so that myocyte hypertrophy is the hallmark of left ventricular hipertrophy. Cardiac remodelling, however, involves not only myocyte growth but also hypertrophy/hyperplasia of nonmyocyte cells within the myocardium. The result is a perivascular and intersticial fibrosis that impair myocardial stiffuess. In response to increased arterial pressure, the vessel structure is altered such that the ratio of the width of the wall to the width of the lumen is increased by either an increase in mass or rearrangements of vascular smooth muscle cells and other cellular and noncellular elements of the vascular wall. These changes increased vascular reactivity, potentiated the increase in peripheral vascular resistance characteristic of hypertension and attenuated the coronary reserve to ischemic provocation. The poor correlation between blood pressure and the magnitude of cardiovascular remodelling strongly suggests a role for nonhemodynarnic factors in its pathogenesis (i.e. neurohumoral activation, neurogenic stimuli, genetic predisposition, gender, age and race). An increase in sympathetic (cd-adrenoceptors) and renin-angiotensin-aldosterone systerns (ATl receptors) piay an important role in both cardiac myocyte and nonmyocyte growth and remodelling. Experimental and clinical studies have demonstrated that all antihypertensive agents may prevent or cause regression of cardiovascular remodelling. However, despite their equipotent blood-lowering effects, there are not only marked differences in the ability of different types of antihypertensive drugs to prevent or reverse cardiovascular remodelling but also whithin the same class of pharmacological drugs. Antihypertensive drugs that modulate the sympathetic or renin-angiotensin-aldosterone systems or the intracellular free Ca concentration can reverse cardiovascular remodelling, this effect being more pronounced with ACE inhibitors. Reflex neurohumoral activation may be responsible for the failure of sorne antihypertensive drugs to produce regress cardiovascular remodelling (diuretics, vasodilators, ~-blockers with intrinsic sympathomirnetic activity and dihydropyridines), even through they reduce arterial blood presure to normotensive levels. It is therefore, logical to suggest that a more ambitious approach to modem treatrnent of hypertension would not only be to reduce elevated blood pressure, but also to introduce an important additional goal, namely to attain regression of structurally remodelled heart and vasculture to, or toward, normal structure and function. Only this therapeutic approach might truly reduce the risk of cardiovascular complications in the hipertensive patient.