La sostenibilidad, la cohesión y la calidad del sistema nacional de salud: los retos para la protección de la salud

Abstract

Para hacer frente a los problemas de salud pública que hoy día son comunes en la mayor parte de los países europeos (tales como las enfermedades crónicas, la morbilidad múltiple u obesidad y problemas de salud mental) y a las situaciones de crisis sanitarias derivadas de pandemias como la vivida se requiere que los distintos modelos de sistemas de salud sean sostenibles y sean resistentes. Todos los Sistemas Nacionales de Salud están sometidos a continuos debates sobre su extensión (en cuanto a las personas protegidas y en cuanto a los procedimientos y carteras de servicios incluidas en los mismos) y sobre sus límites, y especialmente respecto a su viabilidad financiera. Existen continuas tensiones entre los recursos disponibles y el progresivo incremento del gasto, en gran medida como consecuencia de la costosa incorporación de la innovación en los sistemas sanitarios (procedimientos, tecnología, fármacos…) y del incremento de enfermedades crónicas y comorbilidades (“morbilidad asociada”) como consecuencia del incremento de la esperanza de vida y envejecimiento de la población. Las principales deficiencias planteadas en el sistema sanitario español se refieren a la falta de universalidad –sin excepciones- del sistema de atención sanitaria, las vías de privatización existentes en la gestión pública del Sistema Nacional de Salud (mediante fórmulas de colaboración público-privada, incluido el Mutualismo Administrativo –“modelo MUFACE”- que van alejándose de un concepto de servicio público como garantía y técnica de realización de los derechos fundamentales), la falta de coordinación y cohesión territorial, la necesidad de racionalización del gasto farmacéutico y de una financiación suficiente y la eliminación del copago (que introduce un elemento importante de desigualdad en salud), la debilidad de la prevención en el ámbito de la Salud pública, la falta de una adecuada coordinación entre los servicios sanitarios y sociales, y el progresivo desmantelamiento de la Atención Primaria. En España se han puesto de manifiesto reiteradamente la existencia de desigualdades sociales en materia de salud, destacando entre ellas, además de las situaciones socioeconómicas, la comunidad autónoma de residencia y los diferentes modelos de gestión público-privada en cada uno de los sistemas de salud autonómicos, que pueden agravar y condicionar las desigualdades en salud y el acceso a la asistencia sanitaria, pese a la garantía de unas prestaciones comunes para todos los ciudadanos (cartera común de servicios) y la existencia de centros, servicios y unidades de referencia del Sistema Nacional de Salud (CSUR), que constituyen elementos esenciales de la cohesión y de la equidad sanitaria. Pero un sistema sanitario descentralizado requiere mecanismos eficaces de cohesión y coordinación para evitar la existencia de inequidades en la asistencia sanitaria entre comunidades autónomas.

Addressing the public health problems that are now common in most European countries (such as chronic diseases, multiple morbidity or obesity and mental health problems) and health crises resulting from pandemics such as the one we have experienced requires that different models of health systems are sustainable and resilient. All National Health Systems are subject to continuous debates about their extent (in terms of the people protected and the procedures and portfolios of services included in them) and their limits, and especially about their financial viability. There are continuous tensions between available resources and the progressive increase in expenditure, largely as a consequence of the costly incorporation of innovation in healthcare systems (procedures, technology, drugs...) and the increase in chronic diseases and comorbidities (‘associated morbidity’) as a consequence of the increase in life expectancy and ageing of the population. The main deficiencies raised in the Spanish health system refer to the lack of universality -without exceptions- of the health care system, the existing privatisation channels in the public management of the National Health System (through public-private collaboration formulas, including the Mutualismo Administrativo - ‘MUFACE model’- which are moving away from a concept of public service as a guarantee and technique for the realisation of fundamental rights), the lack of coordination and territorial cohesion, the need for rationalisation of pharmaceutical spending and sufficient funding and the elimination of co-payment (which introduces an important element of inequality in health), the weakness of prevention in the field of public health, the lack of adequate coordination between health and social services, and the progressive dismantling of primary care. In Spain, the existence of social inequalities in health care has been repeatedly highlighted, highlighting among them, in addition to socio-economic situations, the autonomous community of residence and the different public-private management models in each of the autonomous health systems, which can aggravate and condition inequalities in health and access to healthcare, despite the guarantee of common benefits for all citizens (common portfolio of services) and the existence of centres, services and units of reference of the National Health System (CSUR), which are essential elements of cohesion and health equity. But a decentralised health system requires effective cohesion and coordination mechanisms to avoid inequities in health care between autonomous communities.