Fármacos antiarrítmicos

Abstract

Los fármacos antiarritmicos son un grupo heterogéneo de sustancias que constituyen, junto con la estimulación eléctrica programada, la implantación de marcapasos, la cirugía y la fulguración, la base de la terapéutica antiarritmica actual. La mayor parte de las arritmias observadas en la práctica clinica son debidas al fenómeno de reentrada, que representa una alteración en la conducción del impulso cardiaco. Para que se produzca una arritmia por reentrada debe: a) existir un obstáculo anatómico o funcional que defina el circuito de reentrada, b) existir un área de bloqueo unidireccional y c) el tiempo que el impulso tarda en recorrer el circuito debe ser mayor que el período refractario. Teóricamente, estas arritmias pueden ser tratadas mediante dos tipos diferentes de maniobras: 1) disminuyendo la velocidad de conducción, de tal manera que convirtamos el área de bloqueo unidireccional en bidireccional. Los fánnacos antiarritmicos que producen este efecto son aquellos que actúan inhibiendo la corriente rápida de entrada de sodio (INa), o fánnacos antiarritmicos del grupo 1. 2) Prolongando el período refractario, de tal modo que el frente de onda del circuito se encuentre con tejido inexcitable. Recientes estudios clínicos (CAST, 1989) han puesto en tela de juicio la eficacia de los fánnacos antiarrítmicos del grupo 1, dado que dos de los fánnacos más potentes de este grupo (flecainida y encainida) no sólo no disminuyeron, sino que aumentaron la mortalidad en pacientes con infarto de miocardio previo y que presentaban más de 7 extrasístoles ventriculares tempranos. Estos resultados obligaron a un replanteamiento en la terapéutica antiarritmica, y condujo a diferentes grupos de investigación a la síntesis y caracterización de nuevos fármacos capaces de prolongar el periodo refractario, o fármacos antiarritmicos del grupo m. El fármaco antiarritmico "ideal" de este grupo sería aquél que produjera una mayor prolongación del período refractario a frecuencias de estimulación más rápidas (más efectivo en taquicardia). Sin embargo, ningún fármaco antiarritmico del grupo m presenta este perfil farmacológico. Por el contrario, son más eficaces a frecuencias lentas (durante la bradiacardia) que a frecuencias rápidas. La excepción es la arniodarona (el primer fánnaco antiarritmico de este grupo, con propie dades antiarritmicas del grupo 1, B-bloqueantes y antagonistas del calcio) que prolonga el período refractario a cualquier frecuencia de estimulación: es independiente de la frecuencia. La utilización de técnicas de Biología Molecular que nos permitan conocer la estructura de los canales iónicos involucrados en la r epolarización del potencial de acción, así como estudios realizados en miocitos cardiacos humanos nos proporcionarán una gran ayuda para diseñar nuevos fánnacos antiarritmicos sobre bases más racionales.

Antiarchythmic agents are a very hoterogenous group of drugs which, together with programmed electrical stimulation, pacemaker implantation, ablation and surgery, constitute the basis of the antiarrhythmic therapy. Most clinical arrhythmias are due to reentry, which represents an alteration of the cardiac impulse. The basis for reentry are: a) an anatornical or functional obstacle which defines the circus movement, b) an area of unidirectional block, and c) the length of path must exceed the wave length deterrnined by effective refractoriness. Theoretically, reentrant arrhythmias can be suppressed by: 1) decreasing the conduction velocity, so that the area of unidirectional block becomes an area or bidirectional block. Antiaarrhythmic drugs acting by this mechanism include those that decrease the fast inward sodium current (INal), the so-caHed class 1 antiarrythmic drugs. 2) Lengthenin of the effective refractory period, in such a way that the wavefront encroaches in its own refractory period and the cardiac impulse cannot be propagated anymore. Drugs that selectively prolonged the effective refractory period are included as class III antiarrhytmics. Recent clinical studies (CAST, 1989) have warned the scientific community about the effectiveness and safety of class 1 antiarrhythmic drugs, since two of them (flecainide and encainide) did not de crease, but increased mortality in patients which previous myocardial infarction and asymptomatic ventricular extrasystoles. These results led numerous work groups and pharmaceutical companies to develop new class III antiarrhythmic drugs. The "ideal" class III antiarrhythmic drug would be that which produced rninirnal effect in sinus rhythm but produced a marked prolongationof the effective refractory period when the heart rate increased (i.e. during tachycardia). However, none of the available class III antiarrhythmic drugs exhibit this pharrnacological profile. On the contrary, they prolonged cardiac refractoriness more at low frequencies of stimulation (bradycardia) than at higher stimulation rates. Only arniodarone, the first class ID antiarrhythmic drug, which exhibits class 1, 11 (B-adrenoceptor blockade) and IV (calcium antagonist) properties produced a prolongation of the effective refractory period at aH cardiac rates, i.e. its effect is frequency-independent. The use of Molecular Biology techniques which allow us to determine the structure of the ionic channels involved in the repolarization of the cardiac action potential, as well as the studies performed in isolated human cardiac myocytes will afford the basis for a more rational design of new antiarrhythmic drugs.