Valor del gradiente de descenso de parathormona y del número de paratiroides identificadas en la predicción precoz de hipocalcemia tras tiroidectomía total

Abstract

INTRODUCCIÓN La tiroidectomía total es la técnica quirúrgica más habitualmente empleada para el manejo de la enfermedad benigna bilateral y maligna del tiroides. El hipoparatiroidismo constituye su complicación más frecuente, y contribuye a aumentar la morbilidad y los costes económicos asociados a dicho procedimiento. Se produce como consecuencia de la pérdida de función –transitoria o permanentede las glándulas paratiroides tras la cirugía. Aunque esta disfunción glandular suele derivar en hipocalcemias leves y transitorias, en un porcentaje no desdeñable de casos puede ser un cuadro grave con riesgo vital para el paciente, o mantenerse permanentemente. Por ello, la posibilidad de predecir esta complicación de forma precoz, fiable, y simple cobra especial importancia. Han sido numerosos los factores identificados como predictores de hipoparatiroidismo, los más relevantes relacionados con el tipo de intervención quirúrgica y con parámetros bioquímicos del postoperatorio precoz. El objetivo del estudio es detectar dichos factores, desarrollar una escala predictora de dicha complicación a partir de los más predictivos, y validarla posteriormente en una cohorte independiente de pacientes. MATERIAL Y MÉTODOS Se diseñó un estudio prospectivo y unicéntrico, realizado sobre una cohorte de pacientes consecutivos sometidos a tiroidectomía total por cualquier indicación. Los pacientes intervenidos entre mayo de 2012 y septiembre de 2015 formaron el grupo de estudio, y los operados entre noviembre de 2015 y octubre de 2016 un grupo de validación. Se excluyeron los enfermos menores de 14 años, los sometidos a cirugía de totalización, con patología paratiroidea concomitante, en tratamiento sustitutivo con calcio o bifosfonatos, que precisaran reintervención por sangrado, con falta de datos relevantes o seguimiento incompleto. Se recogieron datos demográficos, clínicos, bioquímicos, quirúrgicos y del postoperatorio. Se calculó la incidencia de hipocalcemia postoperatoria y de hipoparatiroidismo permanente. Se realizó un análisis bivariante y multivariante para identificar factores predictores independientes de hipocalcemia, que fueron usados para crear una escala predictora. Ésta se validó posteriormente en un set independiente de pacientes. Su capacidad predictiva se determinó mediante el cálculo del área bajo la curva ROC. RESULTADOS Se incluyeron 352 y 118 pacientes en el grupo de estudio y validación, respectivamente. En el primero, 73 enfermos (20,7%) desarrollaron hipocalcemia analítica, siendo sintomática en 43 de ellos (12,2% del total). El seguimiento a largo plazo detectó hipoparatiroidismo permanente en 11 casos (3,1%). Los resultados del análisis bivariante revelaron que entre los pacientes hipocalcémicos del grupo de estudio, la adición de disección cervical fue más frecuente (16,4% vs 10,4%; p=0,036), la cirugía más prolongada (p=0,038), y fueron mayores el número de glándulas paratiroides identificadas (p=0,001) y el gradiente de descenso de parathormona (PTH) del pre al postoperatorio (84,4% vs 24,4%; p<0,001). También lo fue el porcentaje de pacientes que sufrieron paratiroidectomía accidental (17,8% vs 5,7%; p=0,002). Por otro lado, las cifras absolutas de PTH intacta a las 4 horas tras finalizar la cirugía fueron menores en el grupo de casos con hipocalcemia (p<0,001). El número de paratiroides identificadas durante la cirugía se mostró altamente predictivo, con una relación lineal y directa con el riesgo de hipocalcemia postoperatoria. Dicho riesgo con una, dos, tres y cuatro glándulas identificadas fue del 9,4, 15, 24,4 y 34,8%, respectivamente. Las variables incluidas en estudio multivariante fueron el tipo de intervención quirúrgica realizada, el número de glándulas paratiroides identificadas, el gradiente de descenso de PTH, y la paratiroidectomía accidental. Este modelo reveló como factores predictores independientes de hipocalcemia postoperatoria un mayor número de glándulas paratiroides identificadas y un más acusado gradiente de descenso de PTH. Basado en ambas variables elaboramos una escala predictora de hipocalcemia analítica, denominada NuGra (Número de glándulas paratiroides identificadas- Gradiente de descenso relativo de PTH) scale. Su ecuación (exportable a hojas de cálculo y aplicaciones informáticas) permite el cálculo del riesgo individual de hipocalcemia para cada paciente. La capacidad predictiva que mostró el modelo fue alta (área bajo la curva ROC de 0,902, con intervalo de confianza de 0,857-0,947). Cuando se aplicó NuGra scale al grupo de validación, se obtuvo un área bajo la curva ROC de 0,956 con intervalo de confianza de 0,919-0,993, indicando un nivel de exactitud muy elevado. CONCLUSIONES Un mayor número de glándulas paratiroides visualizadas durante la tiroidectomía y un mayor gradiente de descenso relativo de PTH a las cuatro horas de la cirugía, son factores de riesgo independientes para el desarrollo de hipocalcemia postiroidectomía. La combinación de ambos parámetros, ha permitido la creación de una escala con alta capacidad para la predicción temprana del riesgo individual de hipocalcemia postoperatoria. NuGra scale ha sido validado en una muestra independiente de pacientes, obteniendo un nivel de exactitud muy elevado.

INTRODUCTION Total thyroidectomy is the mainstay of therapy for bilateral benign and malignant thyroid disease. Hypoparathyroidism is the most frequent complication of total thyroidectomy, and it contributes to increase the morbidity and economics cost associated with this procedure. The main risk factor for its development is hypoparathyroidism, secondary to transitory or permanent parathyroid gland dysfunction after surgery. Usually, this gland dysfunction generates mild and transitory hipocalcaemia. However, a severe deficiency with high risk for the patient can occur in a considerable percentage of cases, including intact parathormone (iPTH) permanent deficiency. The possibility to perform an early, reliable and simple detection method for this complication becomes particularly important to prevent it. A large number of predictors of hypoparathyroidism have been identified. The more relevant factors are related to the type of surgery and some early postoperative biochemical parameters. The objective of this study was to identify relevant factors for this complication, develop a hypocalcaemia predictive model, and validate it in an independent cohort of patients. METHODS An observational, single-center study was performed in a cohort of consecutive patients undergoing total thyroidectomy for any indication. The operations were carried out between May 2012 and September 2015 (study group) and between November 2015 and October 2016 (validation group). Exclusion criteria included age lesser than 14 years old, completion thyroidectomy, concomitant parathyroid disease, patients on calcium or bisphosphonate supplementation therapy, and the need of emergent reoperation for hemorrhage. Patients with missed significant data or lost in the follow-up were also excluded. Demographic, clinical, analytical, surgical and postoperative variables were collected. The incidence of postoperative hypocalcaemia and permanent hypoparathyroidism was calculated. Bivariate and multivariate analysis were performed to identify variables related to the development of laboratory-confirmed hypocalcaemia, and to detect independent predictors. Based on independent predictors of hypocalcaemia, we generated a predictive model using a multivariate logistic regression formula to calculate the hypocalcaemia risk of each patient. The model was subsequently applied to a validation cohort of patients. To assess the predictive power of our model, the area under the ROC curve was calculated. RESULTS During the study period, 352 and 118 patients were included in the study and validation group, respectively. A total of 73 patients (20.7%) developed postoperative laboratory-confirmed hypocalcaemia in study group, which was symptomatic in 43 subjects (12.2% of the total). During long-term follow-up, 11 patients (3.1%) developed permanent hypoparathyroidism. Bivariate analysis results showed that in patients who developed hypocalcaemia, lymph node dissections were more frequent (p=0.036), the length of surgery was longer (p=0.038), the number of identified parathyroid glands was higher(p=0.001), and the gradient of PTH decline was higher (p<0.001). The percentage of patients who had suffered an incidental parathyroidectomy was also higher (p=0.002). Finally, absolute posthyroidectomy iPTH levels at 4 hours after surgery were lower in patients who developed hypocalcaemia (p<0.001). A close and lineal relationship between the number of parathyroid glands identified intraoperatively and the development of postoperative hypocalcaemia was proven: a greater number of parathyroid glands identified was correlated with higher risk of this complication. This risk with one, two, three and four identified glands were respectively 9.4, 15, 23.4 and 34.8 percent, respectively. The variables included in multivariate analysis were performance or not of lymph node dissection, the number of parathyroid glands identified during surgery, the gradient of PTH decline, and the incidental parathyroidectomy. This model demonstrated that the number of parathyroid glands identified and the gradient of PTH decline were independent predictors of postoperative hypocalcaemia. Based on both variables, we named our scale for prediction of laboratory-confirmed hypocalcaemia as NuGra (Number of parathyroid glands identified- Gradient of decline) scale. Its formula (exportable to spreadsheets and computer programs) predicts the individual risk of each patient for developing hypocalcaemia. The predictive power of the model was high (AUROC 0.902, CI 0.857–0.947). When the NuGra scale was applied to the validation group, we obtained an AUROC of 0.956 (CI 0.919–0.993). CONCLUSIONS A greater number of parathyroid glands identified during total thyroidectomy, and a higher gradient of iPTH decline at 4h after surgery, are independent predictors of postoperative hypocalcaemia. The combination of both parameters has allowed us the development of a predictive scale. This model predicts the individual risk of each patient for developing hypocalcaemia, with a high predictive power. NuGra scale was applied to a validation cohort of patients and it obtained very high accuracy level.