Validación de una nueva escala de riesgo pronóstica en hemorragia digestiva alta - el Score Map(ASH)

Abstract

INTRODUCCIÓN: La hemorragia digestiva alta es una de las principales urgencias en gastroenterología y el principal motivo de endoscopia digestiva urgente, asociada a morbilidad, mortalidad y costes económicos significativos. Sin embargo, no todos los hospitales disponen de un endoscopista de presencia o localizado para realizar una endoscopia urgente, por lo que es preciso estratificar a los pacientes según el riesgo de complicaciones (como el resangrado o la muerte) y predecir la necesidad de intervención clínica. Con este objetivo, se han propuesto diferentes escalas pronósticas, siendo su uso fuertemente recomendado por las guías de práctica clínica internacionales. El problema es que la mayoría no son completas y son útiles únicamente para objetivos concretos, y por norma general resultan poco prácticas por su dificultad de cálculo. OBJETIVOS: Nuestro objetivo es validar una nueva escala de riesgo, la escala MAP(ASH), en pacientes que presentan una hemorragia digestiva alta y compararla con las escalas de riesgo existentes más importantes (Glasgow-Blatchford, Rockall y AIMS65). MÉTODOS: Para ello, se realizó un estudio multicéntrico de cohortes, prospectivo, observacional y con seguimiento de 6 meses. La población sobre la que se diseñó la escala MAP(ASH) fueron 547 pacientes del Hospital Virgen de las Nieves de Granada, cuyos datos fueron recogidos durante 48 meses. La validación externa se realizó en una cohorte internacional independiente incluyendo 3012 pacientes de 6 hospitales diferentes. RESULTADOS: Se identificaron los factores predictivos para la intervención en general, la intervención endoscópica, la mortalidad y la recidiva hemorrágica y se incluyeron en un análisis multivariante. A cada factor obtenido se le asignó un factor entero (peso) en función de la odds ratio, simplificándolo en 1 o 2 puntos para mantener la sencillez de cálculo. Se desarrolló, por tanto, la nueva escala MAP(ASH) que resulta en un acrónimo de sus variables: alteración del estado mental (letra M), puntuación en la escala de la Asociación Americana de Anestesiología >2 (ASA, letra A), pulso (frecuencia cardiaca) >100 lpm (letra P), albúmina <2.5 g/dl (letra A), presión arterial sistólica <90 mmHg (letra S) y hemoglobina <10 g/dl (letra H). Los pacientes fueron así divididos en alto o bajo riesgo basandose en la posibilidad asociada de cualquier tipo de intervencion (incluyendo necesidad de transfusion sanguinea) y de muerte. El perfil de riesgo de los pacientes fue dividido en bajo riesgo para pacientes con el score entre 0-1, riesgo moderado 2-5 y riesgo alto si el MAP(ASH) era mayor de 6. Comparamos la capacidad de cada escala para predecir los objetivos establecidos mediante el área bajo la curva ROC (AUROC), con intervalos de confianza del 95%. El MAP(ASH) y el Glasgow-Blatchford fueron los mejores a la hora de predecir necesidad de intervención, objetivo que clínicamente es el más relevante y para el que el Glasgow- Blacthford está considerada como la escala de referencia. En cuanto a la necesidad de tratamiento endoscópico, el MAP(ASH) y el GBS volvieron a ser superiores al resto. En la prediccion de mortalidad, el MAP(ASH) fue similar al resto de scores y a la hora de predecir resangrado, fue ligeramente inferior al GBS en la cohorte de validacion, pero mejor que el AIMS65 y el CRS. Podemos decir, por tanto, que presenta resultados al menos similares a los considerados como referentes en la estimación del riesgo de la hemorragia digestiva alta. CONCLUSIÓN: La superioridad de nuestra escala MAP(ASH) con respecto a las demás viene dada por ser más completa, con unos resultados precisos para la predicción de la mayoría de eventos desfavorables en el curso de una hemorragia digestiva alta, especialmente en la necesidad de intervención, aspecto más importante en la toma de decisiones sobre el manejo de los pacientes. Se caracteriza por su sencillez de cálculo y memorización, así como por su rapidez, ya que los datos se pueden obtener fácilmente en la atención de urgencia del paciente, por lo que se presenta como una alternativa real en la práctica clínica diaria de cualquier hospital.