Mapa de riesgos de una Unidad de Gestión Clínica de Cirugía Oral y Maxilofacial en Granada

Abstract

Objetivos. El objetivo general de este estudio es desarrollar e implementar un mapa de riesgos encaminado a la mejora de la seguridad de los pacientes en la Unidad de Gestión Clínica de Cirugía Oral y Maxilofacial del Complejo Hospitalario Universitario de Granada para minimizar la incidencia de efectos adversos y lograr una mejora de la calidad asistencial. Métodos. Se analizó retrospectivamente la situación actual de la Seguridad del paciente en la Unidad de gestión clí- nica, enfocando la metodología de trabajo a través de un equipo interdisciplinar y elaboración de un cronograma. El trabajo se realizó secuencialmente a través de las siguientes fases: análisis de la situación actual de la seguridad del paciente en la Unidad mediante dos sistemas de análisis: DAFO y PITELO, y elaboración de un flujograma del proceso de atención al paciente empleando el análisis metodológico AMFE; elaboración y consenso del proceso de atención del paciente; identificación de los posibles efectos adversos; cálculo del índice de prioridad de riesgo; elaboración de las Acciones Preventivas para los fallos y causas detectados; creación del mapa de riesgos específico de la unidad. Resultados. El análisis DAFO y PITELO constata como principales debilidades la insuficiente formación de los profesionales sanitarios sobre la seguridad del paciente y la infranotificación de efectos adversos, así como la ausencia de retroalimentación entre la Unidad de registro de efectos adversos y los mismos. Entre sus fortalezas destaca la existencia de líderes implicados en la mejora de la calidad. El catálogo muestra los 33 efectos adversos identificados en la Unidad, clasificando sus fallos y causas, y detallando sus correspondientes medidas preventivas. Conclusiones. La elaboración de un mapa de riesgos permite determinar el circuito del paciente de Cirugía Oral y Maxilofacial, y elaborar un catálogo de efectos adversos con la finalidad de asegurar y mejorar la calidad asistencial.

Aims. The main aim of this study is to develop and implement a risk map in order to improve the patient safety strategy of the Oral Surgery Clinical Management Unit in the University Hospital Complex of Granada to minimize the incidence of adverse effects and gaining improvement of healthcare quality. Methods. The current situation of patient safety of the Oral Surgery Clinical Management Unit was analyzed retrospectively, focusing the methodology through an interdisciplinary team and elaborating a schedule. The work was carried out sequentially through the following phases: analysis of the current situation of patient safety in the Unit through the analysis systems SWOT and PITELO, and elaboration of a flow chart of the patient care process using the AMFE methodological analysis; elaboration and consensus of the patient care process; identification of possible adverse effects; calculation of the risk priority index; setting of the preventive actions for the detected failures and causes; and creation of the map of specific risks of the Unit. Results. The SWOT and PITELO analysis found that the insufficient training of health professionals on patient safety and the underreporting of adverse effects, as well as the lack of feedback between the adverse effects registry Unit and the same, are the main weaknesses. Among its strengths, there are leaders involved on improving quality. The catalog shows the 33 adverse effects identified in the Unit, classifying their failures and causes, and detailing their corresponding preventive measures. Conclusions. The elaboration of a risk map allows to determine the circuit of the Oral Surgical patient, and to elaborate a catalog of adverse effects with the purpose of assuring and improving the quality of care.