Factores contextuales y uso de heurísticos en atención por intensivistas a pacientes críticos durante la pandemia COVID-19: estudio cuasi-experimental con viñetas en Chile

Abstract

Introducción: La decisión clínica en unidades de cuidados intensivos en pandemia por COVID-19 ha sido escasamente estudiada. Los objetivos del estudio son determinar la variabilidad de las decisiones de intensivistas en Chile, analizar la asociación de la decisión clínica con ciertos factores contextuales (hora, ola pandémica, edad del paciente, información clínica disponible) y estimar la frecuencia de uso de heurísticos (, representatividad y disponibilidad) en las decisiones clínicas.

Métodos: Estudio cuasi-experimental transversal cuali-cuantitativo mediante cuestionario en línea de viñetas clínicas sobre la atención a pacientes críticos en pandemia. Participaron 51 intensivistas, quienes eligieron entre dos alternativas por caso; una de ellas implicaba el uso de un heurístico. Se calcularon frecuencias para estimar la variabilidad. Los cambios intraindividuos tras manipular variables contextuales se evaluaron con test de McNemar (mid-P) o pruebas binomiales.

Resultados: Existe amplia variabilidad en el proceso de decisión: solo 4 de 16 casos superaron el 82% de coincidencia. Los factores contextuales influyeron heterogéneamente. No se observó efecto de la hora del día en que se tomó la decisión. La ola pandémica influyó en 2 de 4 viñetas donde se estudia. Respecto a la edad del paciente, se observa que la decisión de retirar el tratamiento ante falta de respuesta en 30 días ocurre con mayor probabilidad en personas de mayor edad, pero no es factor determinante en la decisión de ingresar a unidades de cuidados intensivos. Por otra parte, la decisión clínica se modifica en función de la disponibilidad de información clínica. Se observa uso de heurístico de disponibilidad (mayor en la primera ola), de en 3 de las 4 viñetas en que se estudia, pero no de heurístico de representatividad.

Conclusiones: Los intensivistas participantes mostraron alta variabilidad y sensibilidad a factores contextuales específicos. Se observa uso de heurísticos de y disponibilidad en determinadas condiciones. Este análisis podría ser útil para mejorar las decisiones en crisis sanitarias.

BACKGROUND Clinical decision-making in intensive care units during the COVID-19 pandemic has been poorly studied. The aims of this study are to assess the variability of intensivists' decision-making in Chile, analyze the association between clinical decision making and certain contextual factors (time, pandemic wave, patient age, available clinical information), and estimate the frequency of heuristic use (statu quo, representativeness, and availability) in clinical decision-making. METHODS Quasi-experimental, cross-sectional, qualitative-quantitative study using an online questionnaire of clinical vignettes on the care of critically ill patients during the pandemic. Fifty-one intensivists participated, choosing between two alternatives per case, one of which involved using a heuristic. Frequencies were calculated to estimate variability. Intra-individual changes after manipulating contextual variables were evaluated using the McNemar test (mid-P) or binomial tests. RESULTS There is wide variability in the decision-making process: only 4 out of 16 cases exceeded 82% agreement. Contextual factors had a heterogeneous influence. No differences were observed regarding the time of day when the decision was made. The pandemic wave influenced 2 of the 4 vignettes. Regarding patient age, it was observed that the decision to withdraw treatment in the absence of a response within 30 days is more likely in older patients, but this is not a determining factor for admission to intensive care units. On the other hand, the clinical decision is modified according to the availability of clinical information. The use of availability heuristic (greater in the first wave) and statu quo heuristic is observed in three of the four vignettes studied, but not representativeness heuristic. CONCLUSIONS The participating intensivists showed high variability and sensitivity to specific contextual factors. The use of statu quo and availability heuristics was observed under certain conditions. This analysis could help improve decision-making during health crises.