Implementation of Pharmaceutical Care Services in Community Pharmacy

Abstract

Introduction: Minor ailments such as sore throats, cold sores, and colds are often self-limiting and can be managed without medical intervention. Despite this, many patients still seek medical advice, placing strain on healthcare systems. To ease this burden, several countries have introduced ‘minor ailment services’, allowing pharmacists to assess, treat, and refer patients when needed. This service is not funded in Spain. The Community Pharmacy Pharmaceutical Care Forum (FORO-AF) defines it as a ‘pharmaceutical care service designed to address specific health issues, available to patients or caregivers who visit the pharmacy in search of the most suitable remedy for their condition’. Although the generation of evidence of a service’s efficacy and effectiveness is necessary and important, it does not guarantee its adoption in community pharmacies. To facilitate adoption, implementation science models and theoretical frameworks can be used. Implementation determinants, such as barriers and their causes, complicate implementation, and failing to address them often results in lack of service implementation, poor service, suboptimal patient care, and wasted resources. Targeted strategies to overcome these types of determinants are essential for optimal implementation. Objectives: The following specific objectives were pursued: 1. To conduct a systematic review of international literature to map the relationship between barriers in health service implementation and the strategies used to address them, to evaluate and quantify the effectiveness of these barrier-strategy combinations. 2. To identify and categorise the determinants faced by pharmacists and their pharmacies during the implementation of a minor ailment service, as reported by change agents. Results: The systematic review included 51 studies that reported 555 implementation strategies linked to barriers in healthcare. Almost 70% (66.7%, n=34) did not use a determinant framework or strategy taxonomy. The most common barrier was related to ‘innovation deliverers: capability’ (n=122, 22%). The strategy with the highest success rate was ‘mandate change’ (effective for 87.2% of barriers). In the nationwide implementation study that followed, 4,239 determinants were recorded on the eCRD platform. Over 75% of these were reported by external change agents (ECAs). Change agents used a range of communication methods to identify these determinants, with email being the most common. The highest number of determinants were included in the 'characteristics of individuals' domain (n=193, 35.7%), followed by 'process of implementation' (n=165, 30.5%). Change agents recorded 1,389 implementation strategies in response to the identified determinants. Findings showed that 71.7% of barriers were successfully addressed, with individual strategies outperforming multifaceted approaches. The most frequently used strategy categories were ‘leading and managing change’ (n=485, 34.9%) and ‘monitoring progress and ongoing implementation’ (n=324, 23.3%). A total of 4,343 links were made between determinants, their causes, and the strategies operationalised to address them. Of these, 1,681 strategies were effective, 835 were ineffective, and 1,827 had no recorded outcome. The most common relationship involved the barrier ‘intervention characteristics’, the cause ‘characteristics of individuals involved’, and the strategy ‘other’ (n=915, 21.6%). Sankey diagrams were developed to visualise how determinants and their causes were connected to the implementation strategies designed and operationalised by the change agents. Conclusions: This study improves implementation processes in community pharmacy by identifying key barriers and effective implementation strategies. An innovative visual Sankey tool was developed which matches strategies to barriers, supporting change agents in making better, evidence-based decisions.

Introducción: Los síntomas menores, como dolor de garganta, herpes labial y resfriados, suelen ser autolimitados y pueden tratarse sin necesidad de intervención médica. Sin embargo, muchos pacientes siguen consultando a los médicos, provocando una sobrecarga en los sistemas sanitarios. Para aliviar esta presión, varios países han implementado «servicios para síntomas menores», que permiten a los farmacéuticos evaluar, tratar y derivar a los pacientes cuando es necesario. Aunque este servicio aún no está financiado en España, el Foro de Atención Farmacéutica en Farmacia Comunitaria (FORO-AF) lo define como un «servicio profesional prestado ante la demanda de un paciente o usuario que llega a la farmacia sin saber qué medicamento debe adquirir y solicita al farmacéutico el remedio más adecuado para un problema de salud concreto». Aunque la generación de evidencia acerca de la eficacia y efectividad de un servicio es necesario e importante, esto no garantiza su implementación en las farmacias comunitarias. Para facilitar la implementación, modelos y marcos teóricos de ciencia de la implementación pueden ser utilizados. Los factores de implementación, como las barreras y sus causas, dificultan la implementación. No abordarlos, a menudo resulta en una falta de implementación de servicio, un servicio ineficaz, una atención deficiente y un desperdicio de recursos. Estrategias dirigidas para abordar estos tipos de factores de implementación son esenciales para una implementación óptima. Objetivos: Se fijaron los siguientes objetivos específicos: 1. Llevar a cabo una revisión sistemática de la literatura internacional para determinar la relación entre las barreras en la implementación de los servicios sanitarios y las estrategias utilizadas para abordarlas, con el fin de evaluar y cuantificar la efectividad de estas combinaciones de barreras y estrategias. 2. Identificar y categorizar los factores de implementación a los que se enfrentan los farmacéuticos y sus farmacias comunitarias durante la implementación de un servicio de síntomas menores, documentado por agentes de cambio. 3. Identificar las estrategias de implementación utilizadas por agentes de cambio durante un estudio de implementación de un servicio de síntomas menores y evaluar su efectividad para superar las barreras a las que se dirigían. 4. Desarrollar una guía para seleccionar estrategias de implementación efectivas dirigidas a factores de implementación a la hora de implementar servicios en entornos de farmacia comunitaria. Metodología: Este proyecto se llevó a cabo en el marco de un estudio híbrido efectividadimplementación tipo 3 que utilizó un enfoque de métodos mixtos. Se realizó una revisión sistemática de la literatura siguiendo la metodología Cochrane y las directrices PRISMA. Los datos se extrajeron y se analizaron mediante el programa informático R. El estudio se llevó a cabo en farmacias comunitarias de toda España que estaban implementando un servicio de síntomas menores. Las farmacias se dividieron en dos grupos, cada uno de los cuales recibió apoyo de dos tipos diferentes de agentes de cambio (agentes de cambio externos y agentes de cambio combinados). Las intervenciones con farmacias y farmacéuticos incluyeron formación estructurada y seguimiento de los agentes de cambio. Los agentes de cambio registraron datos en una plataforma eCRD, utilizando factores de implementación CFIR 2009 y estrategias de taxonomía Dogherty. El análisis de datos identificó las relaciones entre factores de implementación y estrategias utilizando diagramas de Sankey para representar visualmente el flujo entre barreras, causas y estrategias. El Comité de Ético de Investigación Provincial de Granada (CEI-Granada) aprobó el estudio el 5 de febrero de 2020, bajo el código 0090-N-20. Este protocolo también fue registrado y publicado en ClinicalTrials.gov con ID NCT05247333 el 18 de febrero de 2022. La aprobación del CEI-Granada fue actualizada y reaprobada en 2023. Resultados: La revisión sistemática incluyó 51 estudios que recogieron 555 estrategias de implementación relacionadas con barreras en la atención sanitaria. Cerca del 70% (66,7%, n=34) no utilizaron un marco de factores de implementación ni una taxonomía de estrategias. La barrera más común estuvo relacionada con las «capacidades de los prestadores de la innovación» (n=122, 22%). La estrategia con mayor índice de éxito fue «cambio impulsado por la dirección» que resultó efectiva para el 87,2% de las barreras. En el estudio de implementación a escala nacional que se realizó a continuación, se registraron 4.239 factores de implementación en la plataforma eCRD. Más del 75% de ellos fueron comunicados por Agentes de Cambio Externos (ECA). Los agentes de cambio utilizaron diversos métodos de comunicación para identificar estos factores de implementación, siendo el correo electrónico el más común. El mayor número de factores de implementación se registró en el dominio de las «características de los individuos» (n=193, 35,7%), seguido por «proceso de implementación» (n=165, 30,5%). Los agentes de cambio registraron 1.389 estrategias de implementación en respuesta a los factores de implementación identificados. Los resultados mostraron que el 71,7% de las barreras fueron abordadas con éxito, siendo las estrategias individuales más efectivas que las combinadas. Las categorías de estrategias más utilizadas fueron «liderar y gestionar el cambio» (n=485, 34,9%) y «monitorizar el progreso y la implementación continua» (n=324, 23,3%). Se establecieron 4.343 vínculos entre factores de implementación, sus causas y sus estrategias aplicadas para abordarlos. De estas, 1.681 estrategias fueron efectivas, 835 inefectivas y en 1.827 no se registró ningún resultado. La relación más frecuente fue entre la barrera «características de la intervención», la causa «características de los individuos» y la estrategia «otros» (n=915, 21,6%). Se elaboraron diagramas de Sankey para visualizar cómo se relacionaban los factores de implementación y sus causas con las estrategias de implementación diseñadas y puestas en práctica por los agentes de cambio. Conclusiones: Este estudio mejora los procesos de implementación en la farmacia comunitaria mediante la identificación de barreras clave y estrategias de implementación efectivas. Se desarrolló una innovadora herramienta visual, Sankey, que relaciona las estrategias con las barreras, apoyando a los agentes de cambio en la toma de mejores decisiones basadas en la evidencia.