Uso de la monitorizacion intraoperatoria del sistema nervioso central y periférico en el tratamiento quirúrgico de las afecciones del raquis

Abstract

La monitorización neurofisiológica intra-operatoria (MIO) con el empleo combinado de Potenciales Evocados Motores (PEM) y Potenciales Evocados Somatosensoriales (PES) de los pacientes subsidiarios de tratamiento quirúrgico por escoliosis es imprescindible durante los momentos críticos del acto quirúrgico para prevenir y minimizar el riesgo moderado, pero real, de lesiones medulares. Una serie de interrogantes, que es necesario elucidar, se plantean con el objeto de maximinar la utilidad de la MIO en el diagnóstico precoz de las lesiones neurológicas: ¿Cuál debe ser el momento basal que debe tomarse como referencia para detectar cambios significativos en las magnitudes de los PES?. ¿Cuál debe ser la magnitud del cambio en la respuesta de los PES o PEM que debe tomarse como valor de referencia para considerar un resultado positivo?. ¿Cómo podría influir la modificación de dichos valores sobre la capacidad predictiva de la prueba?. ¿El empleo combinado de PES y PEM realmente mejora la capacidad diagnóstica de la MIO, en relación con el simple empleo de la PES?. ¿La laterialidad debe ser un factor a tener en cuenta, a la hora de cuantificar la respuesta de los PES o PEM?. El objetivo general del estudio es valorar el comportamiento de los PES o PEM en la MIO de la cirugía de la escoliosis que puede desglosarse en los siguientes estudios específicos: 1,- Cuantificar en términos absolutos y relativos la variabilidad en los registros de los PES y PEM entre cuatros estadios básicos de la monitorización del paciente durante la intervención: Estadio 1ª: Anestesia, Estadio 2ª: Campo quirúrgico abierto, Estadio 3ª; Maniobras de correción y Estadio 4ª: Fin de la MIO. Ello, a su vez, permitirá: 1.1,- Estimar la proporción de resultados positivos de la prueba, de acuerdo con los estándares de referencias actuales y, con ello, su valor pronóstico. 1.2,- Identificar el o los parámetros más sensibles a la manipulación quirúrgica. 1.3,- Identificar qué estadio induce una mayor variabillidad en la magnitud de los PS y PEM. 1.4,- Analizar si la corrección de la escoliosis en sí misma supone algún cambio en la conducción nerviosa expresada mediante latencias y amplitudes de los PES y PEM. 2,- Estudiar la existencia de asimetrías de latencias y amplitudes de los PES entre ambos lodos del cuerpo, y en su caso, si se acentúan en algún periodo de la intervención quirúrgica. A partir de los resultados obtenidos, y como respuesta a los objetivos planteados, se desprenden las siguientes conclusiones: 1,- Los PES variaron significativamente, aumentando las latencias y disminuyendo las amplitudes, entre el estadio basal anestesiado, la fase de comienzo de la instrumentación y el final de las maniobras de corrección de la deformidad. Por otra parte los PEM también variaron significativamente, aumentando igualmente las latencias y disminuyendo las amplitudes, entre el estadio de comienzo de la instrumentación y el final de las maniobras de corrección. 2,- De acuerdo con los estándares aceptados para la positividad de la MIO, sobre 5 pacientes de nuestra serie (6,9%) presentaron alarmas en la monitorización confirmándose lesión neurológica sólo en 1 caso tras realizar el test de despertar. Estos datos demuestran el excelente valor predictivo para los resultados negativos de la prueba (100%), a expensas de un valor predictivo del 20% para los resultados positivos. 3,- La mayor valoración de los PES se presentó en la latencia cortical P38 y en la amplitud subcortical N-31-P34. En los PEM se observó la máxima variabilidad en la latencia M1. 4,- La corrección de la escoliosis es el momento en que se produce una mayor alteración significativa tanto de los PES como de los PEM en latencias y amplitudes. De hecho es en este momento en el que se produjo la mayor variación en los parámetros de la MIO. 5,- En referencia a lateralidad de los PES y PEM, no existen diferencias significativas entre el lado derecho e izquierdo. 6,- La MIO durante el uso combinado de PES y PEM, es una técnica que aporta gran seguridad en la prevención de lesiones medulares durante el tratamiento quirúrgico de la escoliosis